上海发布十八条创新举措，推动健康险与生物医药融合发展，助力产业转型升级。

　　 南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

　　 为推动商业健康保险迈向高质量发展新阶段，进一步增强保险行业在民生保障中的服务能力，提升创新药械的可及性与可负担性，切实满足市民日益增长的多层次健康需求，近日，上海金融监管局联合市医保局、市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委以及浦东新区政府等多个部门，共同印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》）。这一政策的出台，标志着上海在构建“保险+健康+科技”融合生态方面迈出关键一步。

　　 《若干措施》从五个维度提出十八条具体举措，系统谋划商业健康保险与生物医药产业协同发展的新路径。其中，首要任务是拓宽商业健康保险的保障边界，推动产品形态多元化。不仅鼓励发展针对重大疾病、慢性病管理的个性化产品，更明确提出要加快发展商业护理保险，补齐长期护理保障短板，逐步构建覆盖全生命周期、多层次、可衔接的商业健康保险产品体系。这不仅是对当前医保体系的有效补充，更是应对人口老龄化趋势的重要制度安排。

　　 值得关注的是，《若干措施》特别聚焦“一老一小”、带病体等以往保障薄弱的群体，强调要精准研发适配其健康风险特征的保险产品。这类人群往往面临投保难、保障低的困境，而通过政策引导推动保险公司开发专属产品，有助于实现健康保险的普惠化转型。同时，文件鼓励保险公司深度参与医疗行为规范管理，强化健康管理服务能力建设，推动从“事后赔付”向“事前干预、事中管控”的模式转变。这种以健康管理驱动风险减量的理念，正是现代保险业价值升级的核心所在。

　　 在团体保险领域，《若干措施》提出鼓励开发由用人单位共同缴费、覆盖创新药械费用、并与基本医保实现同步结算的新型团体健康保险产品。这一机制有望显著降低企业和员工的医疗支出负担，同时也为创新药械打开市场提供稳定支付通道。更进一步，政策提出探索“保团”模式，即围绕重点产业领域建立风险共担机制，并试点“监管沙盒”，允许在可控环境下开展产品创新和模式探索。这种包容审慎的监管态度，将极大激发市场活力，值得在全国范围内推广借鉴。

　　 数据互联互通是实现精准定价和高效服务的基础。《若干措施》明确要求深化医疗、医保与商保之间的数据共享机制，允许保险公司将创新药械所对应的疾病谱、适应症范围乃至临床试验数据纳入精算模型，作为产品设计和定价的重要参考。此举不仅提升了保险产品的科学性与合理性，也为创新药企提供了更清晰的市场反馈路径。同时，支持“一站式”结算服务和“上海保险码”数字平台建设，将极大提升用户体验，推动健康保险服务向智能化、便捷化方向演进。

　　 尤为关键的是，《若干措施》着力破解创新药械“进医院难、进目录难、进处方难”的三重壁垒。政策明确支持医疗机构合理使用纳入商业健康保险保障范围的创新药械，并规定相关病例可不纳入按病种付费的考核范围，有效缓解医院因控费压力而拒绝使用新药的困境。这是真正打通创新药械临床应用“最后一公里”的实质性举措。此外，通过税收优惠、筹资机制优化等方式支持商业健康保险发展，体现了政策层面的系统性考量和资源整合能力。

　　 总体来看，《若干措施》不仅是一份保险业发展的指导性文件，更是一次跨部门、跨领域协同创新的制度突破。它将商业健康保险置于整个医疗卫生体系和生物医药产业链的关键节点，赋予其连接患者、医院、药企与医保的桥梁功能。当前，随着我国进入高质量发展阶段，人民群众对优质医疗资源和先进治疗手段的需求持续上升，单纯依赖基本医保已难以满足多元化的健康诉求。在此背景下，大力发展商业健康保险，不仅是完善社会保障体系的必然选择，更是推动医药科技创新成果转化的重要支撑。

　　 可以预见，随着《若干措施》的落地实施，上海有望率先形成“保险支付+创新药械+健康管理”深度融合的发展新模式，为全国提供可复制、可推广的经验样本。未来，若能在数据安全前提下进一步扩大开放范围，推动更多真实世界数据应用于保险精算与产品迭代，商业健康保险必将在健康中国战略中发挥更加积极的作用。