国家医保局发布八项任务，支持商业保险，鼓励医药创新与人工智能发展。

　　 南方财经全媒体记者 林汉垚

　　 12月13日，国家医保局在北京召开全国医疗保障工作会议。会议全面回顾了“十四五”期间医疗保障工作取得的八项重要成果，顺利完成既定目标，并对2026年的重点工作进行了安排部署，旨在推动医保领域的改革创新，为“十五五”时期开好局、起好步奠定基础。

　　 国家医保局党组书记、局长章轲在会议上作了工作报告。章轲指出，全国医保系统始终坚持以人民为中心的发展思想，积极服务于经济社会发展全局，坚定推进医保领域的改革创新，持续完善医保制度体系，不断优化医保管理与服务水平，推动医保事业取得了积极进展，顺利实现“十四五”规划目标。

　　 过去五年，全国医保系统不断健全制度体系、优化管理服务，在统一制度框架、巩固全民参保、提高待遇水平、优化支付方式、深化药品价格治理、强化基金监管以及推进数字化智能化建设等方面取得了显著进展。医保目录内的药品数量已增加至3253种，跨省异地就医直接结算人次超过6亿，追回的医保资金约达1200亿元，长期护理保险覆盖人群约为3亿人。

　　 面向2026年，会议部署了八项重点任务，涵盖巩固全民参保覆盖面、推动商业健康保险发展、强化基金安全监管、积极应对人口发展新趋势、优化医保支付方式、支持医药产业创新、推进医保管理科学化以及提升经办服务水平等，旨在持续为人民健康、经济社会发展和科技进步提供有力的医保支撑。

　　 长护险制度覆盖约3亿参保人

　　 会议总结“十四五”时期全国医疗保障工作八项成绩。

　　 一是规范统一医保制度，增强医保共济保障能力。在全国范围内统一基本医保制度及政策框架，逐步完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度的梯次减负机制，构建更加健全的基本医疗保障体系。稳步推进基本医保省级统筹工作，目前全国已有20个省份出台文件推进省级统筹。

　　 二是持续加强参保基础建设，推动全民参保覆盖面和质量提升。建立健全参保的长效机制，支持灵活就业人员、农民工及新就业形态群体参保，明确失业保险金用于代缴职工医疗保险。持续推进个人缴费与财政补助结构的优化。职工医疗保险参保人数占总参保人数的比例逐年上升，全民参保结构不断优化。

　　 三是拓展待遇保障内涵，巩固提升待遇保障水平。农村困难群众医保政策范围内报销比例超90%。31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济，337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济。31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人。长期护理保险制度覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。

　　 优化医保支付机制，推动医疗卫生事业和医药行业高质量发展。坚持支持真正具有创新价值的药品和医疗技术，累计将949种药品新增纳入医保目录，目前医保目录内药品总数已达3253种。为鼓励创新药发展，印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，首次制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值高、创新性强、对患者疗效显著的药品。按病种付费从试点逐步推广至全国，新版按病种付费方案2.0版正式实施，同时配套建立特例单议等五大机制，有效减轻医疗机构在收治危重患者和应用新药新技术方面的顾虑。全国所有统筹地区已实现医保即时结算，大幅缓解了医疗机构的资金压力。 从政策导向来看，医保改革正朝着更加精准、高效和以人为本的方向迈进。通过扩大药品目录、支持创新药物、完善支付方式，不仅提升了患者用药可及性，也激发了医药行业的创新活力。同时，按病种付费的全面推行，有助于遏制医疗费用不合理增长，推动医疗服务提质增效。这些举措体现了医保制度在保障民生与促进产业发展之间的平衡与协同。

　　 五是加强医药价格管理，助力打造全国统一的医药市场。持续优化集中采购机制，推动药品和高值医用耗材集采工作制度化、规范化、常态化。探索医保基金直接与医药企业结算集采药品和耗材的货款，切实缓解医药企业回款难题。统一规范全国医疗服务价格项目，促进更多新技术、新设备应用于临床。

　　 六是强化基金运行管理，确保基金安全和合理使用。积极推进医药领域腐败问题及群众身边不正之风和腐败现象的集中治理，深入开展医保基金管理突出问题专项整治。全面推行“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份检查全覆盖。五年来共追回医保资金约1200亿元。创新开展药品追溯码的采集与监管应用，累计收集追溯码超过1000亿条，有效遏制了通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

　　 七是推进医保数智赋能，有效提升医保管理服务水平。统一28项高频医保经办事项，9成实现线上办理。5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元。建成全国统一的医保信息平台，日均结算量2800万人次，累计12.5亿人激活医保码并实现刷码就医购药。建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条。

　　 始终突出党建引领，确保医保事业稳健发展。深入贯彻落实国家领导人“7·9”重要讲话精神和“7·29”重要指示精神，以及关于医疗保障工作的重要论述，推动高质量党建引领医疗保障事业高质量发展。

　　 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模

　　 会议也明确，2026年，各级医保部门将继续深化医保改革，加快推动科技创新，助力医疗事业和医药产业的发展，持续为人民健康、经济社会进步以及科技发展注入医保新动力，努力实现“十五五”时期医保工作的良好起步。

　　 具体来看，会议对接下来工作开展提出八点要求。

　　 要持续巩固全民参保的成果，进一步完善基本医疗保障制度，扩大基本医保的覆盖面。要优化城乡居民基本医疗保险的筹资机制，确保制度可持续运行。同时，要加强对困难群众的就医服务管理，落实常态化的医保综合帮扶措施，建立防范和化解因病返贫致贫的长效机制。在推进基本医保省级统筹的过程中，要保持稳妥有序，提升基金管理水平，增强制度的整体效能。 从当前的政策导向来看，医保制度正朝着更加公平、可持续的方向发展。巩固参保成果不仅是对现有成果的维护，更是为未来医疗保障体系的稳固打下基础。而通过完善筹资机制和强化对弱势群体的保障，体现了政策的人文关怀与社会公平的追求。省级统筹的推进则有助于优化资源配置，提高基金使用效率，是实现医疗保障高质量发展的关键一步。

　　 二要支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系。支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，促进创新药研发。在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率。协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配。

　　 三要加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线。持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

　　 四要积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期护理保险发展。推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给。鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品。

　　 优化医保支付结算机制，推动医疗事业高质量发展。近日，相关部门发布按病种付费3.0版分组方案，进一步提升医保支付的科学性和精准性。同时，全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药、耗材及新技术的临床应用和疑难重症救治。在支持基层医疗卫生机构发展方面，政策持续发力，助力分级诊疗制度落地见效。为提升医保基金使用效率，加大预付力度，全面推进即时结算，并探索按季度清算模式。此外，全国医疗服务价格项目统一工作已取得阶段性成果，40批立项指南编制任务圆满完成，为实现全国基本统一奠定基础。 观点：医保支付方式改革是推动医疗资源合理配置、提升服务效率的重要抓手。此次政策调整不仅体现了对医疗技术进步和基层发展的支持，也反映出医保管理向精细化、规范化方向迈进的决心。通过优化支付机制，有助于缓解“看病难、看病贵”问题，促进医疗体系更加公平高效地运行。

　　 六要充分发挥医保在战略采购中的引导作用，推动医药产业的创新发展。通过政策支持和市场引导，促进医药产业形成良性竞争、实现差异化发展。深入贯彻落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提升创新药在多元支付体系中的保障能力。组织开展新一批国家组织药品集中采购和高值医用耗材集中采购，持续推进中成药和中药饮片的全国联盟采购工作。力争基本实现国家集采中选药品和耗材的直接结算，并稳妥有序地将这一机制推广至其他产品，进一步提升企业回款效率。同时，要充分发挥中国药品价格登记系统在价格发现方面的多元功能，为我国医药产业拓展国际市场提供有力支撑。 观点：医保作为医药产业链中的关键环节，其战略购买作用不仅关系到患者用药可及性，也直接影响医药企业的创新动力与市场秩序。通过深化集采机制、优化支付体系，有助于构建更加公平、高效、可持续的医药供应生态。而价格登记系统的建设，则为国内医药企业走向国际提供了数据支撑和定价依据，是推动产业高质量“走出去”的重要抓手。

　　 七要积极推动医保科学化，助力新质生产力发展。加快建设全民医保数智平台，提升医保服务的智能化水平。探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界证据作为医保在医药产品准入、动态管理、退出及立项等环节的重要决策依据。引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与，推动医保领域人工智能的发展，支持有意愿的地方开展相关场景的验证与比赛。 我认为，医保体系的科学化和数智化是大势所趋，不仅有助于提升医疗资源的使用效率，也能增强医保决策的精准性和前瞻性。通过引入真实世界证据，能够更客观地评估药品和诊疗手段的实际效果，为医保支付提供更具说服力的依据。同时，鼓励多方参与和场景创新，有助于推动技术落地，实现医保与医疗、医药的协同发展。

　　 八要持续优化医保经办管理服务，推动医保服务提质增效。加快实现生育医疗费用在省内跨统筹区的直接结算，全面推广职工医保个人账户资金的跨省共济使用。深入应用刷脸支付、一码支付、移动支付和信用支付等新型支付方式，力争用3年左右时间显著减少医院排队缴费现象，不断提升医保服务的便捷性和群众的获得感，努力打造更加幸福、高效的医保体系。 观点认为，医保服务的优化不仅是提升公共服务水平的重要体现，更是增强群众获得感、幸福感的关键举措。通过技术手段和制度创新，推动医保服务向智能化、便捷化方向发展，有助于缓解群众就医负担，提高医疗资源利用效率。未来应继续加大信息化建设力度，强化政策落实，确保各项改革措施真正惠及广大人民群众。