财经那些事2025年08月17日 22:06消息，按病种付费改革，医保费用更透明，看病更安心。

　　 日前，国家医保局近日印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在进一步提升医保支付的规范化水平。目前，按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。推行这一制度，主要是为了优化医保基金使用效率，减少过度医疗现象，推动医疗服务向更加合理、透明的方向发展。对于患者而言，按病种付费可能在一定程度上影响就医体验，比如治疗费用更加明确，但也可能带来医院为控制成本而压缩服务的情况。总体来看，这一政策是医保支付方式改革的重要一步，有助于促进医疗资源的合理配置和使用。

　　 一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，即根据药品、耗材和服务项目的实际使用情况进行结算，这种模式容易引发“大处方”“大检查”等过度医疗现象。

　　 为规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推进“按病种付费”支付方式改革。该改革通过分析历史数据，对患者病情进行分组，为同一组患者设定相近的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。这使得医疗机构和医务人员从“多开项目获取收益”的模式，转变为“控制成本同样可以获利”的模式。目前，“按病种付费”已实现全国所有医保统筹地区的全覆盖。

　　 国家医保局医药管理司负责人黄心宇表示，改革之后，医疗机构的诊疗行为更加规范，诊疗时间和费用消耗有所减少，平均住院天数也相应缩短。同时，对于一些适合在一级或二级医疗机构进行治疗的病种，实施了不同等级医疗机构之间的“同病同付”政策。

　　 近年来，我国持续推进医保支付方式改革，不断对疾病分组进行动态调整，进一步优化了医保付费的技术标准，提升了医保基金的使用效率和医疗服务质量。 我认为，医保支付方式的持续改革是推动医疗保障体系高质量发展的重要举措。通过动态调整疾病分组，不仅有助于更精准地反映不同疾病的治疗成本，也为医疗机构提供了更加科学合理的付费依据。这种改革方向符合当前医疗保障制度的发展需求，有利于实现医保基金的可持续运行，同时促进医疗服务的规范化和合理化。

　　 对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。

　　 据国家医保局统计， 截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90% 。“按病种付费”会限制患者住院天数吗？医保部门会刻意压低支付标准吗？

　　 医保支付方式改革中，针对相关疾病的支付标准是基于历史医疗费用数据，通过大数据技术科学计算得出的平均水平，并会根据社会经济的发展和物价变化等情况进行动态调整和提升。

　　 国家医保局明确表示，从未发布过“单次住院不得超过15天”等限制性规定。对于部分医疗机构将医保支付的“平均标准”错误地转换为“支付限额”，以“医保额度已用完”为由强制患者出院、转院或自费住院的行为，国家医保局将依法严肃查处。

　　 医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验， 患者出院实行按比例报销 ，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后 个人负担部分可能会减少 。

　　 “按病种付费”不仅可以一定程度上减轻患者的个人负担部分，也促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。 目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”，24小时内就能完成全流程住院治疗 ，加快床位周转，降低医疗费用。

　　 以前，一些病情较轻、无需住院即可治疗的患者，由于门诊报销比例较低，为获得更多报销金额而选择住院治疗，这不仅增加了医疗费用，也造成了医疗资源的浪费。目前，这些不需要住院的日间手术或放疗、化疗等治疗方式，已被纳入“按病种付费”范围，无论患者是否住院，医保支付标准相同。住院时间越短，医院结余越多。 

　　 山东在所有符合条件的三级医疗机构开展日间手术医保支付方式改革，对于操作简单、风险低、术后恢复快的50多个病种， 患者可在24小时内完成入院、手术及出院。‌术前一周内与手术直接相关的门诊检查费用以及术后拆线、换药等费用均按住院待遇报销 。在山东金乡县人民医院妇产科，一名患者做完微创手术当天就可以出院了，而以前至少得住院三天。

　　 山东金乡县人民医院院长代建军表示，医院通过优化资源配置，不仅有效缓解了群众住院难、一床难求的问题，同时医疗费用也下降了约30%。这一变化在一定程度上减轻了患者的经济负担，提升了医疗服务的可及性和公平性，体现了公立医院在改善民生方面的积极作用。

　　 对于肿瘤患者而言，化疗往往是一项繁琐的治疗过程，通常需要住院几天，而一旦病床紧张，还可能面临等待。近年来，浙江湖州市中心医院开设“日间化疗中心”，为病情稳定、治疗方案简单、副作用风险较低的肿瘤患者提供了更为便捷的选择。这些患者可以在白天到医院接受治疗，晚上便能回家休养，大大减轻了住院带来的负担。 这种模式不仅提高了医疗资源的使用效率，也提升了患者的就医体验。在保障治疗质量的前提下，让患者能够更灵活地安排生活，体现了医疗服务的人文关怀与创新精神。

　　 浙江湖州市患者房粉英接受化疗治疗，以前每次住院需要3到5天，现在早上来医院，当天晚上就能回家。

　　 为减轻患者负担，湖州市接受日间化疗的癌症患者按照特殊病种进行支付，享受与住院治疗相同的待遇。